VIH en prison : une épidémie oubliée

Kate Dolan, du centre australien de recherche sur les drogues et l’alcool, a présenté une synthèse des données épidémiologiques mondiales disponibles sur le VIH, la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles (IST) dans les prisons. Chaque année, 30 millions de personnes font un passage ou sont en prison. La prévalence des pathologies infectieuses est de 20 à 50 fois plus importante dans la population carcérale qu’en population générale. Les situations sont cependant très contrastées. Avec 332 détenus pour 100 000 habitants, contre 144 pour 100 000 en moyenne dans le monde, la région Caraïbes connaît le plus fort taux d’incarcération du monde. La prévalence du VIH est de 1 % en moyenne dans cette région. A l’inverse, le taux d’incarcération en Europe de l’Est est de 220 pour 100 000, mais la prévalence est de 12 %. Les données montrent l’importance des politiques des drogues pour la définition des politiques de lutte contre le VIH en prison. Les taux d’incidence du VIH chez les usagers de drogues incarcérés sont particulièrement importants, 35 % par exemple en Thaïlande. Enfin, les données de mortalité révèlent non seulement l’augmentation des prévalences, mais surtout l’absence de prise en charge médicale. Ainsi, en Ukraine, le nombre de décès en prison liés à l’infection à VIH est passé de 85 en 2008 à 313 en 2012. Les données collectées au niveau mondial peuvent faire l’objet de critiques méthodologiques, pour autant elles permettent en l’état et faute de mieux d’identifier de grandes tendances.

La prison vue de l’intérieur
Ester Vinanti Nugraheni, activiste indonésienne, a souligné les besoins nombreux des détenus. Ancienne usagère de drogues, incarcérée pendant plusieurs années, séropositive, elle a tenu à rappeler que si le dépistage pouvait être proposé, il était dans les faits souvent imposé aux détenus entrants. Ce qui illustre les failles de la santé en détention : prise en charge médicale sous la contrainte, mauvaise formation du personnel, pas d’effort pour l’amélioration des compétences des détenus, forte stigmatisation. Elle a également rappelé que les détenus font partie de la société. La bonne gestion de la sortie de prison et l’insertion sont à ses yeux des points essentiels à la prise en charge globale, et sur la durée, des détenus séropositifs.

Pour des programmes d’échange de seringues
Alors que les personnes sont souvent incarcérées pour usage de drogue, les programmes qui prennent en compte ces pratiques sont encore rares. Dès le début de l’épidémie, les liens ont été établis entre injection de drogue et transmission du VIH, ou forte prévalence du VIH en détention et incarcération des usagers de drogue. Pour autant, les politiques des drogues n’ont pas évolué. Les usagers sont toujours massivement incarcérés, sans résultat en termes de trafic ou de consommation. Les programmes d’échange de seringues ne se sont pas plus développés. Fabienne Harriga, de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime (http://www.unodc.org/), a réalisé un état des lieux des programmes existants, regrettant leur faible nombre. Elle a présenté une cartographie montrant des pays, comme la France, qui ont des programmes d’échange de seringues pour le milieu libre, mais toujours pas en prison. Alors que le droit français le prévoit. Pourtant, l’impact positif de la mise en œuvre de programmes d’échange de seringues sur la prévalence du VIH chez les usagers de drogue incarcérés est démontré. Toutefois, il peut arriver que le programme soit mis en place mais ne soit pas utilisé par les détenus, comme au Portugal. Les bénéficiaires peuvent en effet craindre que la confidentialité ne soit pas respectée.

Un programme en Côte d’Ivoire
A Abidjan (Côte d’Ivoire), la Maca est le plus grand établissement pénitentiaire du pays. La moitié des détenus ivoiriens y sont incarcérés, au nombre de 5 000 pour un établissement prévu pour accueillir 1 500 personnes. Comme dans toutes les prisons du monde, la prévalence du VIH en détention (5,5 %) est supérieure à celle en milieu libre (3,7%). Jean-Marie Masumbuko, coordinateur du réseau Esther, a présenté le programme mis en œuvre par le réseau depuis 2008 dans cet établissement. Après la proposition systématique du dépistage de la tuberculose et du VIH, les actions visent à assurer un traitement complet des cas de tuberculose et la mise au traitement antirétroviral. L’un des enjeux de ce programme est la qualité de l’alimentation, dont l’amélioration nécessaire a été soulignée à plusieurs reprises dans le cadre d’une approche de santé. Ce programme est aujourd’hui en phase d’extension, grâce à un financement du Fonds mondial. Il n’en reste pas moins que de nombreux obstacles restent à surmonter, dont les souches résistantes aux traitements antituberculeux. Un programme de recherche conjoint mené par l’ANRS et Esther sur les formes de résistance chez les détenus débutera fin 2014. En conclusion, la Pr Adeeba Kamarulzaman a souligné la nécessité de montrer les programmes de réduction des risques mis en place en prison et d’entendre la parole des détenus lors de la prochaine conférence mondiale en Afrique du Sud en 2016.