Aux Etats-Unis, le programme PEPFAR dans la tourmente

Au début des années 2000, les pays du Sud demeuraient privés de l’espoir né des trithérapies. En raison du coût élevé des médicaments, d’un manque de volonté politique face à l’industrie pharmaceutique, l’Afrique subsaharienne n’avait quasiment pas accès au traitement. La donne a commencé à changer avec la création en 2002 du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, puis avec celle en 2003 du PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) par le président George W. Bush.

Si le Fonds mondial repose sur une approche multilatérale, le PEPFAR, de nature avant tout bilatérale, constitue le programme le plus large jamais lancé par un seul pays pour lutter contre une maladie. Vingt ans plus tard, ces deux piliers de la lutte mondiale contre le VIH ont largement fait leurs preuves. Selon le dernier rapport de l’Onusida, publié en juillet et portant sur l’année 2022, le nombre annuel de nouveaux cas a reculé de 59 % depuis le pic de 1995, celui de décès de 69 % depuis le pic de 2004.

A lui seul, le PEPFAR a permis de sauver 25 millions de vies, et de mettre 20,1 millions de personnes sous traitement anti-VIH. Initialement d’un montant annuel de 1,9 milliard de dollars pour 15 pays, il couvre désormais 55 pays à revenu faible ou intermédiaire, pour un montant de 6,9 Md$ en 2023 -parmi lesquels 2 Md$ ont été versés au Fonds mondial, dont les Etats-Unis sont le premier contributeur. Réautorisé tous les cinq ans par le Congrès américain, le PEPFAR a toujours fait l’objet d’un consensus politique, Républicains et Démocrates s’accordant sur son utilité et son efficacité.

Or cette entente transpartisane vient de voler en éclats : pour la première fois de son histoire, le PEPFAR n’a pas obtenu sa réautorisation à la date-butoir du 30 septembre, faute d’accord du Congrès.. Cela ne signifie pas pour autant la fin du programme (voir infra), mais cela pourrait l’obliger à une réapprobation annuelle, cassant toute possibilité d’engagement à long terme – ce qui faisait justement la force du programme.

Dans une tribune publiée le 9 septembre par le New England Journal of Medicine (NEJM), neuf experts mondiaux de la lutte contre le VIH/sida, dont Françoise Barré-Sinoussi (prix Nobel de médecine 2008 et présidente du conseil d’administration de Sidaction), mettaient en garde contre un tel scénario. Selon eux, « si le PEPFAR reçoit moins qu’une réautorisation de cinq ans, les efforts mondiaux pour prévenir et traiter l’infection par le VIH seront compromis, avec plusieurs effets prévisibles : une reprise de la propagation virale, une hausse des résistances, une augmentation du nombre de nouveau-nés contaminés, et un nombre accru d’infections asymptomatiques progressant vers le sida ».

« Le nombre de décès liés au sida pourrait de nouveau croître, réduisant à néant tous les progrès obtenus ces deux dernières années grâce au PEPFAR. Du fait de la nature connectée de notre monde, une hausse des infections en une région donnée met tous les autres pays, dont les Etats-Unis, à risque d’un regain épidémique, d’autant plus redoutable qu’il pourrait impliquer des virus devenus résistants aux antirétroviraux », expliquaient-ils.

L’avortement, champ de bataille politique

Comment expliquer un tel retournement du Congrès ? Par la polarisation croissante de l’échiquier politique américain, qui s’est accrue sous Barack Obama, plus encore sous Donald Trump. Et, en particulier, par une crispation sur la question de l’avortement. Dès le printemps, plusieurs associations conservatrices, dont l’Heritage Foundation, ont accusé le PEPFAR de financer des ONG promouvant ou donnant accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) dans plusieurs pays bénéficiaires.

Le sujet n’est pas neuf : en 1984, le président républicain Ronald Reagan annonçait l’exclusion des financements fédéraux pour toute association étrangère fournissant l’accès à l’avortement, ou apportant des conseils aux femmes désireuses d’y recourir. Surnommée « global gag rule » (« règle du bâillon mondial »), cette « règle de Mexico City », jamais adoptée par le Congrès, a connu une vie mouvementée. Annulée par les présidents démocrates, réinstaurée par les présidents républicains, elle a de nouveau été révoquée par Joe Biden dès son arrivée à la Maison-Blanche, en janvier 2021.

A l’approche de l’élection présidentielle (novembre 2024), les doutes s’expriment quant à la capacité de Joe Biden, et donc des Démocrates, de l’emporter, et l’avortement constitue l’un des points de crispation de cette bataille. Le ton avait été donné par la révocation, en juin 2022 par la Cour suprême, de l’arrêt Roe vs Wade, une décision calamiteuse qui a redonné aux Etats américains toute latitude en matière d’IVG. Depuis, 14 Etats, à fort ancrage républicain, l’ont interdit sur leur territoire, d’autres ont fortement limité ce droit fondamental, tandis que des Etats pro-Démocrates l’ont au contraire renforcé.

Le PEPFAR, pris en otage par les anti-IVG

Pour les associations autoproclamées « pro-life », tout congressiste (Chambre des représentants, Sénat) surpris à réautoriser le PEPFAR dans sa version actuelle sera considéré comme un partisan de l’avortement. Et pourrait donc être privé de leur précieux soutien électoral. La mise en garde est efficace. Longtemps un défenseur du PEPFAR, le Républicain Chris Smith (New Jersey), qui préside le sous-comité « santé mondiale, droits de l’homme et organisations internationales » à la Chambre, a annoncé son opposition à une réautorisation du programme. A moins qu’y soient intégrées des conditions relatives à l’IVG, selon les termes de la « règle de Mexico City ». De même, il s’est prononcé en faveur d’un renouvellement annuel du PEPFAR, et non plus tous les cinq ans. Ce qui permettrait au prochain président, possiblement un Républicain, de reprendre d’emblée la main sur le programme, l’exposant de facto aux aléas politiques, aux obsessions idéologiques

Dans le New England Journal of Medicine (NEJM), les neuf experts mondiaux estimaient que le PEPFAR « ne doit pas être l’otage de sujets de santé qui n’ont, au mieux, qu’un lien lointain avec ses objectifs principaux (…) Sa réautorisation est cruciale non seulement en matière de lutte contre le VIH, mais aussi de réponse aux futures pandémies et aux menaces contre la sécurité mondiale ».

Une fragilisation du leadership américain

Certes, le PEPFAR ne s’arrête pas pour autant de fonctionner. Selon l’ONG américaine KFF (ex-Kaiser Family Foundation), il « opère très largement sous l’égide d’autorités permanentes inscrites dans la loi américaine », aussi bien en termes financiers qu’administratifs. En revanche, plusieurs des mesures ayant trait au PEPFAR, de nature temporaire, nécessitaient une réapprobation du Congrès au 30 septembre. D’un point de vue légal, elles sont désormais caduques.

Parmi elles, sept sont ainsi parvenues à échéance. L’une de ces mesures prévoyait qu’au moins 50 % des financements bilatéraux (non orientés vers le Fonds mondial) soient consacrés au traitement, aux soins et à l’aide alimentaire des personnes vivant avec le VIH. De même, une autre mesure fixait à au moins 10% la part de l’aide bilatérale dédiée aux orphelins et aux enfants vivant avec le VIH.

Le PEPFAR étant désormais privé de vision à cinq ans, le risque est aussi celui d’une crise de confiance vis-à-vis du premier donateur international. Ce qui, en compromettant son leadership, pourrait saper les efforts mondiaux contre le VIH. « Sans le signal fort d’un soutien bipartisan à la réautorisation, le PEPFAR pourrait devenir plus vulnérable lors de futurs débats sur son financement. Cela pourrait priver les Etats-Unis d’un message fort aux pays partenaires et aux personnes quant à la profondeur de son engagement », explique Kellie Moss, en charge de la santé mondiale et du VIH à la KFF, contactée par Transversal. Pilier de la lutte contre le VIH, « le PEPFAR pourrait avoir des difficultés à se prononcer sur la planification à long terme, la soutenabilité financière, lorsqu’il dialogue avec d’autres gouvernements ou avec ses partenaires ».

Qu’en sera-t-il pour le Fonds mondial, financé à raison d’un tiers par les Etats-Unis via le PEPFAR [i] ? Contacté fin septembre par Transversal, un porte-parole du Fonds mondial estimait que « nous devons continuer à sauver des vies, à prévenir de nouvelles infections. A cet égard, il est crucial que le Congrès opère une réautorisation claire pour les cinq prochaines années [en anglais, « clean reauthorization », sans changement] afin de consolider nos avancées collectives, et d’atteindre d’ici à 2030 notre objectif de mettre fin à l’épidémie de VIH/sida en tant que menace de santé publique ».