Essai Duetto : Duo gagnant pour l’allègement thérapeutique ?

Les traitements antirétroviraux permettent de supprimer la charge virale dans le sang jusqu’à un niveau indétectable, bloquant le développement de la maladie et les atteintes associées. Ces traitements n’atteignent malheureusement pas les réservoirs du virus (raison pour laquelle le sida est aujourd’hui encore considéré comme une maladie incurable). Des études récentes ont néanmoins montré qu’une prise du traitement de façon très précoce, au plus tôt après l’infection, limite la formation de ces réservoirs⁽¹⁾.

A ce jour, la prise d’antirétroviraux est absolument indispensable et ne peut pas être stoppée au risque de voir un rebond de la charge virale, mais il n’est pas exclu de pouvoir l’alléger. Deux stratégies d’allègement sont principalement envisagées : la réduction du nombre de molécules par prise (au lieu des 3 classiquement administrées) ou la réduction du nombre de prises hebdomadaires.

Depuis une quinzaine d’années, de nombreuses bithérapies ont été testées et ont montré une efficacité comparable aux trithérapies classiques. Récemment, par exemple, les essais Gemini (traitement initial) et Tango (traitement de maintien) ont permis de confirmer l’efficacité de la combinaison Dolutégravir / Lamivudine (connue sous le nom commercial Dovato)⁽²⁾. L’essai Gemini s’est soldé par l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché du Dovato en juillet 2019 en tant que traitement initial. Ces études, suivant des PVVIH recevant une bithérapie sur le long terme, ont également permis de s’assurer que l’allègement du traitement ne favorisait pas l’apparition de résistance de la part du virus.

Parallèlement à l’allègement du nombre de molécules, des chercheurs et médecins ont rapidement été convaincus qu’un allègement des prises hebdomadaires était aussi possible. Jacques Leibowitch, médecin clinicien à l’hôpital de Garches, qui nous a quitté en mars dernier, a été l’un des pionniers de cette stratégie. En 2014 il réussit enfin à mener le projet ICCARRE (Intermittents en Cycles Courts les Antirétroviraux Restent Efficaces), un essai sur une centaine de volontaires qui a ensuite débouché sur l’essai ANRS 4D et l’essai ANRS Quatuor mené à plus grande échelle, puis sur l’essai Duetto qui est sur le point de démarrer.

L’essai Quatuor a permis de montrer une efficacité similaire de la trithérapie prise 4 jours sur 7 comparée à une prise quotidienne en traitement de maintien suite à un succès virologique. Roland Landman, médecin à l’hôpital Bichât – Claude Bernard (APHP) et co-investigateur de l’étude Duetto, avec le Dr Pierre de Truchis à l’hôpital de Garches, explique : « Suite au succès de l’essai Quatuor, mené par nos équipes, notre prochain objectif, avec l’essai Duetto, est de démontrer que les stratégies d’allègement combinant à la fois le nombre de prises et le nombre de molécules peuvent être évaluées afin de maintenir une charge virale indétectable chez les personnes vivant avec le VIH ». En effet, l’essai Duetto marquera la première tentative d’association de ces deux stratégies phares d’allègement thérapeutique.

L’essai Duetto a obtenu un financement de l’ANRS et va pouvoir débuter le recrutement. 440 volontaires sont prévus à l’inclusion et seront randomisés en deux groupes : l’un recevra une bithérapie (Dolutégravir / Lamivudine ou Dolutégravir / Rilpivirine ou Darunavir/r / Lamivudine) 4 jours sur 7 et l’autre quotidiennement. Seules les PVVIH en succès virologique sous traitement antirétroviral seront incluses et suivies sur un total de 48 semaines avec des visites régulières.

Déterminer si cette bithérapie sur quatre jours permet le maintien d’une charge virale indétectable est bien sûr l’objectif premier de l’essai mais plusieurs sous études, telles que l’analyse des mutations et des réservoirs, seront également menées. Le but étant de limiter toute possibilité d’apparition de résistance du virus, l’une des craintes lors d’un test d’allègement thérapeutique. Ce nouvel essai repose cependant sur plusieurs autres études de bithérapies et d’allègements des prises hebdomadaires qui ont obtenu des résultats rassurants sur ce point.

Bien qu’ayant le feu vert pour démarrer, le recrutement des volontaires a été repoussé de quelques mois. L’essai Duetto, comme beaucoup de projets en cours, est impacté par le contexte actuel de pandémie de COVID-19, une maladie causée par un nouveau virus, bien différent du VIH, mais qui accapare aujourd’hui les chercheurs.