Femmes vivant avec le VIH : les différences avec les hommes encore mal comprises

Quelles différences entre les femmes et les hommes quant à l’évolution de l’infection à VIH ? C’est, en substance, le propos développé par le docteur Eileen Scully lors de son intervention à la CROI 2020, une CROI « virtuelle » faute à l’épidémie du nouveau coronavirus. 

Un profil viro-immunologique particulier

Au niveau virologique, la plupart des études cliniques ont montré que les femmes, contrairement aux hommes, présentent des charges virales plus faibles en phase précoce de l’infection. Cela n’empêche pas néamoins l’infection d’évoluer de manière similaire.

Chez la femme séropositive au VIH, l’activation des cellules CD8 à un niveau donné de virémie correspond à celle que l’on retrouve face une virémie bien plus élevée chez l’homme séropositif. De même, l’expression de gènes stimulés par l’interféron est plus marquée chez les femmes ayant une charge virale contrôlée.

Ces différences immunologiques ont probablement des conséquences cliniques puisque l’activation immunitaire joue un rôle non négligeable dans la progression du VIH et l’émergence des comorbidités, y compris en présence de traitements antirétroviraux efficaces.

Une réponse aux traitements en demi-teinte

Un autre domaine dans lequel la recherche a révélé des différences entre sexes est celui de la réponse au traitement antirétroviral. L’efficacité de celui-ci est la même chez les hommes et les femmes, mais les effets secondaires inattendus, tels la prise de poids sous inhibiteurs d’intégrase, bien plus conséquente chez les femmes, doivent être surveillés de près. Par ailleurs, lorsque l’efficacité du traitement antirétroviral n’est évaluée qu’à partir de la remontée des CD4, celle-ci est plus favorable aux femmes sans qu’on en comprenne vraiment la raison.

L’impact des antirétroviraux sur les biomarqueurs d’inflammation est lui aussi différent selon le sexe. Par exemple, dans une cohorte, les femmes avaient des niveaux de protéine C-Réactive (CRP) plus élevés et moins sensibles à l’action antirétrovirale de leurs médicaments que les hommes.

Bien qu’un peu délaissé, l’étude des phénomènes inflammatoires, alors qu’ils jouent un rôle considérable dans la morbidité et la mortalité parmi les personnes vivant avec le VIH, reste pertinente. Notamment chez les femmes : le sexe biologique s’ajoute en effet comme facteur déterminant de nombreuses comorbidités, des maladies cardiovasculaires en passant par les cancers ou les troubles neurologiques. Aussi, le risque de problèmes cardiovasculaires chez les personnes vivant avec le VIH est accru parmi les femmes, de même que celui des maladies cérébro-vasculaires.

La PrEP en question

Sur un autre sujet, les études sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ne ciblant que des femmes se sont montrées décevantes, cette inefficacité ayant été attribuée pour beaucoup à une faible observance du traitement par les participantes. Mais la pharmacologie clinique ayant mis en lumière des différences dans les concentrations de la PrEP entre les tissus rectaux et cervico-vaginaux, il se peut qu’une observance plus marquée soit nécessaire chez les femmes pour conduire à des niveaux de protection similaires à ceux observés chez les hommes.

Pour Eileen Scully, les différences entre sexes quant au profil de risque pour les comorbidités, l’évolution viro-immunologique, la réponse aux traitements ou, au niveau préventif, à la PrEP, doivent être analysées plus avant. Mieux étudier ces écarts aurait en effet un intérêt majeur : une meilleure compréhension des spécificités de l’infection à VIH chez la femme ne pourra que conduire à une amélioration de la prise en charge de toute personne séropositive. À méditer…