La pédiatrie, parent pauvre de la lutte contre le VIH

Si les programmes d’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (ETME) devraient à terme régler le problème, le VIH pédiatrique demeure d’actualité. Fin 2017, l’Onusida dénombrait encore 1,8 million d’enfants séropositifs dans le monde. Même si 1,6 million de contaminations à la naissance ont pu être évitées depuis 2010, des nourrissons continuent de naître séropositifs et des enfants de décéder de maladies liées au sida faute de dépistage ou de traitements adaptés.

 Les raisons de ce constat

Quoique très efficace quand elle est proposée après un dépistage en début de grossesse et menée de façon rigoureuse et suivie, la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) laisse encore de côté 20% des femmes séropositives enceintes et allaitantes dans le monde. Un taux qui varie considérablement d’un pays à l’autre. Si ce risque de transmission a pu être ramené à un taux résiduel proche de 1% dans les pays à hauts revenus, il demeure problématique dans certaines régions d’Afrique où le dépistage n’est pas systématique en cas de grossesse et où les femmes n’ont pas toujours accès à des soins prénataux. Les éventuels échecs thérapeutiques qui rendraient possible la transmission du VIH sont également plus difficiles à diagnostiquer.

Aujourd’hui, l’objectif est de ramener ce risque partout à moins de 5%. Tandis que les pays de l’Afrique de l’Est et australe ont réalisé d’importants progrès à ce sujet, les pays d’Afrique de l’Ouest et centrale sont en retard (20,2% de taux de transmission selon le dernier rapport Onusida sur cette région).  De plus, faute de dépistage à la naissance et d’accessibilité aux traitements, seuls 52 % des enfants séropositifs recevaient un traitement antirétroviral (ARV) en 2017, selon Médecins sans frontières (MSF). « Et la moitié d’entre eux ne reçoivent pas le traitement optimal, ce qui les expose à un risque accru d’effets secondaires, de résistance et, in fine, d’échec thérapeutique », explique David Maman, épidémiologiste, coordinateur médical de MSF au Malawi.

Moins de molécules disponibles pour les enfants

« En Afrique, le schéma thérapeutique le plus fréquent chez les enfants est une association d’abacavir ABC, de lamivudine 3TC et de lopinavir/ritonavir LPV/r, trois molécules anciennes », rapporte Julie Langlois, pharmacienne spécialisée dans le traitement des personnes vivant avec le VIH en Afrique. Les adultes bénéficient de molécules plus récentes, comme le dolutégravir. Mieux toléré, cet ARV est recommandé par l’OMS pour les jeunes enfants (à partir de 15 kg) depuis 2016 à la place du lopinavir, mais, de fait, il n’est encore prescrit qu’aux adolescents et aux adultes.

Globalement, les mineurs bénéficient des nouvelles molécules trois à quatre ans après les adultes, et cela pour plusieurs raisons. Le marché du VIH pédiatrique est somme toute réduit et il va inexorablement en s’amenuisant à cause des progrès de l’ETME. Localisé presque exclusivement en Afrique (on ne compte guère plus de 1 500 enfants séropositifs en France), ce marché n’intéresse pas les industries pharmaceutiques, celles-ci ne pouvant escompter des bénéfices suffisants. « Les commandes se font pays par pays de manière trop émiettée. Seule une forte stimulation du marché par le Fonds mondial, ou un grand programme comme le Pepfar, pourrait changer les choses », estime David Maman.

Des molécules couramment prescrites aux adultes sont encore indisponibles pour les plus jeunes enfants, faute d’études suffisantes pour les autoriser et en définir les dosages adaptés. On attend par exemple toujours que l’OMS définisse la posologie du dolutégravir pour les plus petits. On pense qu’il pourrait être donné à des poids plus faibles, mais dans les faits on en réserve encore l’usage au plus de 35 kg. Selon MSF, il devrait pourtant au plus vite être étendu aux enfants de plus de 15 kg et, à terme, peut-être aussi aux nourrissons, dès 3 kg.

Sur le terrain, les professionnels s’inquiètent que même autorisés et définis, ces dosages pédiatriques ne seront pas forcément accessibles à la vente.

Des formes galéniques encore inadaptées

En attendant, en Afrique, les médecins continuent d’utiliser des schémas thérapeutiques non optimaux, avec des formes galéniques inadaptées aux très jeunes enfants, notamment aux nourrissons. « Le lopinavir, qui est prescrit aux bébés en première ligne est un véritable cauchemar pour les parents, signale le Dr David Masson, pédiatre spécialisé dans le VIH en Afrique. Le sirop a un goût très amer et beaucoup de bébés refusent de le boire ou le régurgitent. » Un laboratoire a développé une formulation plus adaptée sous forme de microgranules, mais la production est insuffisante. Son prix constitue également un frein, car il est trois fois plus élevé. « À l’heure actuelle, alors que l’OMS préconise les microgranules, la moitié des sites que l’on a interrogés utilisent le sirop. Seuls 20% recourent à la nouvelle formule », note Julie Langlois, qui a coréalisé une étude sur l’accès des ARV pédiatriques aux enfants pour Sidaction.

« Mais le problème est encore plus grave, prévient David Maman, qui a récemment été confronté à une rupture d’approvisionnement du ténofovir, car les entreprises pharmaceutiques n’avaient pas prévu de réserve de sécurité suffisante. On s’attendait à ce que les laboratoires ne développent pas de nouvelles molécules pour les enfants, mais on n’avait pas anticipé qu’on aurait aussi du mal à se fournir en anciennes molécules. »

À cela s’ajoutent, notamment dans certains pays, comme le Congo, le Tchad ou la Centrafrique où elles sont endémiques, des ruptures d’approvisionnement d’ARV dues à la situation politique et économique très instable de ces pays. Quand elles ne privent pas l’enfant de tout médicament, cela aboutit souvent à des modifications de traitement brutales et répétées, particulièrement néfastes pour les enfants et causant des phénomènes de résistance.

Les problèmes de résistance, source d’échecs thérapeutiques en cascade

« En Afrique, à peu près 38 % des patients pédiatriques sont déjà sous traitement de deuxième ligne, car ils sont en échec thérapeutique. Et ce chiffre est sans doute sous-évalué », note David Masson.

Facteur aggravant, la détection de ce phénomène est souvent bien trop tardive, faute de pouvoir recourir à des examens de la charge virale, sans parler des tests de résistance. « On détecte généralement ces échecs thérapeutiques trop tard. En continuant à prendre un médicament auquel le virus est résistant, le patient se trouve dans une situation comparable à une bithérapie. Du coup, une résistance se développera plus facilement pour les deux autres molécules prescrites », explique Julie Langlois. Et c’est l’effet boule de neige. L’enfant développe une multirésistance, et il ne reste très vite que peu d’options thérapeutiques pour un traitement de deuxième, puis de troisième ligne. « Il faut évidemment que l’on dispose de plus d’ARV adaptés aux enfants en Afrique, mais il ne faut surtout pas oublier d’y associer des examens de suivi, afin de s’assurer de leur efficacité et prendre les bonnes décisions le cas échéant », résume Anaïs Saint-Gal, chargée de plaidoyer à Sidaction. Elle alerte également sur la nécessité d’un suivi psychologique et social afin de favoriser et d’améliorer chez les patients – en particulier les adolescents – l’observance des traitements, indispensable pour les maintenir en vie.

 Les problèmes spécifiques aux adolescents

À peine sortis de l’enfance, mais pas encore entrés dans l’âge adulte, les adolescents représentent une population charnière qui, selon MSF, a trois fois plus de risques d’être en situation d’échec thérapeutique dans le cadre d’un traitement antirétroviral de première ligne. En effet, nombre d’entre eux sont orphelins et livrés à eux-mêmes. C’est souvent l’âge où ils apprennent le nom de leur maladie. C’est une étape difficile. « Et puis il y a toujours des problèmes d’adhérence qui se manifestent à cet âge. C’est vrai pour toutes les maladies chroniques. En révolte contre la société, beaucoup arrêtent de prendre leur traitement sans prévenir », note David Maman. Or c’est dramatique dans le cas du VIH, car cela occasionne de nouveaux phénomènes de résistance qui s’ajoutent à ceux qu’ils ont pu développer dans leur enfance.

Se combinent à cela des problèmes économiques, sociaux et familiaux, agrémentés de toute sorte de discriminations. Ils ont besoin d’un suivi psychologique spécifique que les associations sur place tentent de leur donner. 

Une nette amélioration, mais…

Dans le cadre du programme Grandir (2006-2017), Sidaction a collecté de nombreuses informations sur l’accès des enfants aux ARV pédiatriques, dont a récemment été tirée une étude [1] qui permet de revenir sur onze années de suivi thérapeutique dans onze pays d’Afrique.

« Au début du programme, très peu de molécules de première ligne étaient disponibles. Aujourd’hui, au moins un traitement de première ligne l’est sur chaque territoire. Cependant, la prise en charge du VIH pédiatrique en Afrique de l’Ouest et centrale reste très en retard, révèle Julie Langlois. Au-delà de la disponibilité, la question qui se pose est celle de l’accessibilité, de l’adaptabilité et de la diversité des molécules. » Des progrès considérables doivent être réalisés, notamment sur les ARV de deuxième et troisième ligne, ainsi que sur l’accès aux examens biologiques.

« Actuellement, faute de moyens financiers, humains et techniques, l’application des recommandations de l’OMS et de leurs transpositions à l’échelle nationale reste impossible sur le terrain », précise Anaïs Saint-Gal. Sidaction recommande ainsi aux États et aux instances internationales de mieux intégrer la question pédiatrique aux politiques de lutte contre le VIH.

[1] Accès aux ARV et analyses virologiques pédiatriques dans onze pays d’Afrique.