« Le Fonds mondial doit clarifier son approche sur le renforcement des systèmes de santé communautaires »

Transversal : Qu’entend-on par « renforcement des systèmes de santé » (RSS) ? Le Fonds mondial parle également de la mise en place de « systèmes résilients et pérennes pour la santé » : à quoi renvoie cette expression ?

Anne Bekelynck : Le « RSS » fait référence à l’objectif d’améliorer l’accessibilité et la qualité des services de santé, de manière durable et plus équitable. Dans le monde de la santé mondiale, le cadre communément admis est celui de l’OMS de 2007, qui préconise que pour renforcer les systèmes de santé, il faut améliorer les capacités de ses six principaux éléments (ou six « piliers ») : la prestation de services adaptés, un personnel de santé performant, un bon système d’information sanitaire, l’accès aux produits et technologies médicaux, le financement, et un bon leadership ou une bonne gouvernance pour assurer et contrôler les performances. Le RSS suppose des investissements qui soient structurels, intégrés, systémiques, et davantage centrés sur la personne (et non plus sur les maladies).

Le Fonds mondial a créé son propre cadre conceptuel, en utilisant à partir de 2015 la terminologie « systèmes résilients (ou « résistants » selon les traductions) et pérennes pour la santé » (SRPS). Globalement on y retrouve les six mêmes piliers de l’OMS, mais avec des spécificités que l’on peut situer sur deux niveaux. D’une part, il s’agit d’une approche qui se veut plus opérationnelle et qui, dans la pratique est directement orientée sur l’amélioration des résultats des trois pandémies (VIH, tuberculose et paludisme). Autrement dit, pour le Fonds mondial, le renforcement des systèmes de santé n’est pas encore une fin en soi (son mandat reste d’ailleurs limité aux trois maladies), mais un moyen d’atteindre les objectifs fixés dans la lutte contre les trois maladies, en levant les goulots d’étranglements liés aux systèmes de santé et qui empêchent la mise en œuvre des subventions maladies. D’autre part, le Fonds mondial a ajouté un 7^ème pilier centré sur le renforcement des systèmes communautaires. Certains acteurs soulignent qu’à la différence de l’OMS, qui a une approche globalement étato-centrée, la force du Fonds mondial, c’est d’intégrer pleinement les systèmes communautaires dans son approche.

T. : Qu’est-ce que la réforme de 2014 du Fonds mondial a changé dans sa stratégie en termes de renforcement des systèmes de santé ? Pourquoi cette évolution ?

A.B. : Effectivement, à partir de la réforme du Fonds mondial en 2014 et de l’adoption de son nouveau modèle de financement, le RSS va prendre une place stratégique croissante au sein du Fonds mondial. Mais en réalité, c’est surtout à partir de la Stratégie de 2017-2022 que le changement s’est opéré. Jusque-là, le Fonds mondial menait des activités sur les systèmes d’information sanitaire, les chaînes d’approvisionnement ou bien au niveau des ressources humaines en santé dans le cadre de la mise en œuvre de ses subventions. Il y avait même la possibilité de proposer des subventions dédiées uniquement au RSS, comme cela a été le cas pour le Rwanda dès 2007 par exemple, dans le cadre de sa réforme de la couverture sanitaire universelle. Mais le RSS n’était pas considéré comme une priorité stratégique, jusqu’en 2017, date à laquelle la mise en œuvre de « systèmes résilients et pérennes pour la santé » (SRPS) a été érigée comme 2^ème objectif stratégique du Fonds mondial.

Plusieurs raisons ont conduit à ce changement : les critiques de plus en plus fortes à l’encontre des initiatives verticales avec une tendance à créer des systèmes de santé à double vitesse, voire à nuire aux systèmes de santé nationaux en utilisant les ressources humaines nationales compétentes, par exemple ; l’adoption des Objectifs de développement durable (ODD) en 2015 avec une approche plus transversale et globalisante que les Objectifs millénaires pour le développement (OMD). Comme autre raison, on peut évoquer la stagnation des résultats du Fonds mondial, qui a commencé à avoir des difficultés à mettre à échelle ses programmes, en raison notamment des fragilités des systèmes de santé des pays bénéficiaires. La survenue d’épidémies telles qu’Ebola (2014) a pu jouer un rôle important dans la prise de conscience de la grande fragilité des systèmes de santé de certains pays au Sud. Enfin, et ce de manière plus subjective, le sentiment d’urgence face aux pandémies (et notamment du VIH/sida) du début des années 2000 a commencé à s’estomper, faisant la place à des considérations plus larges, prenant davantage en compte les enjeux de pérennité dans l’agenda de santé mondiale.

T. : Quelle place occupe aujourd’hui le RSS dans les activités et le fonctionnement du Fonds mondial ? Vous précisez que ces chiffres sont sujets à discussion et que « la plupart des dépenses étiquetées sous le label « SRPS » du Fonds mondial relèvent davantage du soutien que du renforcement », c’est-à-dire ?

A.B. : Le Fonds mondial estime consacrer environ 27 % de son budget au Renforcement des systèmes de santé sur la période 2014-2019, ce qui représente environ 1 milliard de dollar par an. Mais lorsque l’on creuse un peu, on se rend compte que ces chiffres sont à prendre avec des pincettes. Tout d’abord, environ les deux tiers de ces 27 % alloués au RSS sont des investissements dits « contributifs » ou indirects, c’est-à-dire que ces dépenses sont calculées de manière rétroactive comme faisant partie des dépenses RSS, suivant des critères que certains qualifient de « peu exigeants ». Par exemple, une activité est considérée comme transversale, et donc faisant partie du RSS, lorsqu’elle touche au moins deux maladies. Aussi, à partir du moment où une activité porte sur la chaîne d’approvisionnement ou un autre pilier, elle est considérée comme faisant partie du RSS, sans que rien ne soit dit sur la manière dont cette activité est menée et si elle continue d’alimenter des systèmes verticaux ou non.

Ensuite, lorsque l’on regarde pilier par pilier, on se rend compte que près de la moitié des dépenses labellisées « RSS » concernent les ressources humaines de santé (RHS), et sont des dépenses courantes de fonctionnement à court terme, telles que les primes (que certains qualifient de « salaires déguisés »). Ces dépenses ne sont pas liées à des enjeux structurants et systémiques, comme des formations initiales ou qualifiantes ou le développement de curricula pour les universités, par exemple. Selon le TRP (Technical Review Panel), 75% des dépenses étiquetées SRPS relèvent en réalité du soutien, et non du renforcement des systèmes de santé. Elles permettent la mise en œuvre des subventions maladies, mais elles ont un impact très limité en termes de transversalité et de pérennité, on ne peut pas les qualifier réellement de « RSS ».

Pour certains interlocuteurs que j’ai interrogés, il n’y a pas eu de réelle différence entre ce qui se passait avant et ce qui se passe depuis l’élaboration de la dernière stratégie de 2017-2022 : le Fonds mondial a toujours financé des activités (au-delà des intrants) pour permettre la mise en œuvre de ses activités ; la différence se situant aujourd’hui dans le focus stratégique, voire pour certains dans le langage utilisé.

T. : Vous vous intéressez à la culture du Fonds mondial : son « ADN » vertical et par pandémie. Quels freins cela implique-t-il pour le développement de son objectif RSS ? Peut-on envisager que le Fonds mondial réussisse à s’affranchir de ces limites qui structurent son fonctionnement ?

A.B. : Le Fonds mondial est une organisation qui a été conçue et qui a toujours fonctionné avec pour objectifs de lutter contre certaines maladies spécifiques, en mettant en œuvre des actions mesurables, justifiables et efficaces sur le court terme. Aujourd’hui, son mandat reste centré sur les trois pandémies, son fonctionnement est décrit comme étant globalement cloisonné, avec une culture professionnelle très technique et profondément liée aux maladies. Il n’y a pas beaucoup de compétences en santé publique ou en santé maternelle au sein du Secrétariat, par exemple. La culture « géographique » du Secrétariat, à dominante anglo-saxonne se caractérise par le « value for money ». Cette logique est également difficilement compatible avec le RSS dont l’impact est plus difficilement mesurable sur le court terme. Les différences de temporalité entre les approches verticales et le RSS sont un élément d’opposition crucial, puisque les actions RSS se mettent en place sur des temps longs : mettre à l’échelle un logiciel d’information sanitaire comme le DHIS-2, construire des entrepôts ou renforcer les capacités du personnel de santé ne peut se faire que sur des temps longs, alors que le Fonds mondial mobilise des financements sur des cycles de trois ans.

En ce qui concerne la capacité ou non du Fonds mondial à s’affranchir de ces contraintes organisationnelles pour mieux intégrer le RSS, je dirais en premier lieu que toute organisation – et a fortiori encore plus pour une organisation de l’ampleur du Fonds mondial – est plus encline à la permanence qu’au changement, et que certains changements (comme le cadre réglementaire et la stratégie) vont s’opérer plus rapidement que d’autres (comme la culture professionnelle). La même chose a été observée pour GAVI par exemple. Le Fonds mondial fait d’importants efforts pour que le « SRPS » soit davantage pris en compte. L’équipe d’appui SRPS s’est agrandie. Mais avec seulement 13 personnes sur un total de 700 employés au Secrétariat au moment de l’étude, vous voyez bien que le déséquilibre de départ ne va pas pouvoir être comblé en quelques années. Des formations en RSS existent, mais souvent de manière informelle et rapide, sous la forme des « brown bag lunch » par exemple. L’implication des gestionnaires de portefeuille (ou « portfolio manager ») sur l’enjeu du RSS se trouve finalement assez « personne-dépendante », en fonction de leurs parcours et de leurs affinités personnelles. C’est pour cela que l’approche verticale, en silos, c’est ce qui a fait l’efficacité du Fonds mondial, parce qu’elle a concentré de l’argent, de la stratégie, de l’énergie et de la volonté politique, et qu’elle a permis d’atteindre des résultats rapidement. Mais la contrepartie, c’est que le Fonds mondial a du mal à sortir de cette approche verticale et à réfléchir un peu plus horizontalement sur l’ensemble des systèmes de santé des pays.

Et la question que plusieurs de mes interlocuteurs ont soulevé, c’est celle de la volonté politique du Fonds mondial, que ce soit au sein du Secrétariat ou du Conseil d’administration, de tout mettre en œuvre pour réaliser de manière approfondie l’objectif de renforcement des systèmes de santé. Cela demanderait des efforts considérables pour des résultats moins impactant à première vue. Et le Fonds mondial ne semble pas encore prêt à faire évoluer son mandat pour devenir un vrai Fonds de santé mondiale.

T. : « La thématique du RSS vient remettre les autorités sanitaires nationales au cœur du processus » écrivez-vous. En effet, cet objectif invite à des partenariats renforcés entre les instances des pays bénéficiaires, via leur ministère de la santé notamment, et le Fonds mondial : qu’en est-il aujourd’hui ?

A.B. : Effectivement, encore plus que pour les pandémies, le renforcement des systèmes de santé nécessite d’être orienté, défini et coordonné par les autorités sanitaires nationales, en respectant la souveraineté nationale et en créant des partenariats fondés sur la confiance. Il n’est pas possible pour le Fonds mondial de venir définir la politique des ressources humaines en santé ou la politique d’approvisionnement. C’est avant tout au pays de le faire, et au Fonds mondial de s’insérer dans cette vision nationale afin de co-financer certains éléments. Généralement, les acteurs du Fonds mondial interrogés identifient comme problème majeur du RSS, le manque de leadership des pays, la faible vision stratégique des autorités sanitaires ou encore le manque de documents opérationnels sur lesquels s’appuyer.

Le problème qui se pose avec une acuité particulière aujourd’hui, c’est que le Fonds mondial a eu tendance à contourner les autorités sanitaires nationales depuis sa création, soit avec la création des CCM (instances de coordination nationales) où les autorités sanitaires ne sont qu’un membre parmi d’autres, n’occupant pas systématiquement une place de coordination ; soit en collaborant directement avec les récipiendaires principaux (qui ne sont pas forcément publics) à des fins d’efficacité. N’étant pas dans les pays, et les missions des équipes pays étant courtes et intenses, le Fonds mondial n’a pas pu impliquer systématiquement les autorités nationales, qu’il s’agisse des Ministères de la santé, mais aussi du Ministère des finances par exemple, dont l’implication est essentielle sur les enjeux de co-financement.

Un autre point majeur pour favoriser ce partenariat, c’est la nécessité, encore très actuelle, que le Fonds mondial assouplisse ses procédures, simplifie son langage et soit plus accessible pour les acteurs de la santé « hors pandémies », c’est-à-dire pour les acteurs des Ministères, des directions centrales ou d’autres programmes nationaux que ceux des trois maladies sida, paludisme et tuberculose qui les connaissent depuis longtemps. Il est très difficile de s’approprier les directives du Fonds mondial, quand on les découvre. On est encore dans une situation où seuls un petit nombre d’initiés, accompagnés d’experts, peuvent maîtriser ces procédures complexes et changeantes, ce qui freine, de facto, la collaboration avec les acteurs de santé plus généralistes, impliqués sur le RSS.

T. : Quelles spécificités à la région que vous avez étudiée – l’Afrique de l’Ouest et du centre – en termes de RSS par le Fonds mondial : comment cet objectif s’y déploie-t-il ? Et quels obstacles spécifiques y rencontre-t-il ?

A.B. : Bien qu’hétéroclite puisqu’elle regroupe des pays aussi différents que le Bénin et la Mauritanie, par exemple, cette région est une région considérée comme étant particulièrement difficile pour le Fonds mondial. Les résultats ne sont généralement pas jugés satisfaisants, avec un faible taux d’utilisation des fonds. Les raisons qui peuvent être invoquées pour expliquer ces résultats sont de différents ordres : instabilités, faible financement de la santé, fragilité des systèmes de santé. Par exemple, les ressources humaines de santé rapportées au nombre d’habitants sont trois fois inférieures en volume à celles observées dans le reste de l’Afrique et les dépenses publiques de santé sont trois fois inférieures à celles du reste du continent. On se trouve dans un contexte où les défis en termes de systèmes de santé sont plus importants, avec un moindre engagement des pouvoirs publics, et un prix à payer pour accéder aux services de santé plus important pour les populations, alors même que le PIB par habitant est de 1/3 plus faible que dans le reste de l’Afrique.

C’est une région où le Fonds mondial a connu par le passé des détournements de fonds assez importants, avec pour conséquence la mise en place d’une politique de « sauvegarde additionnelle » dans plusieurs pays (huit au total) et d’autres mesures pour limiter les risques financiers. Ces mesures rendent plus difficile la mise en œuvre des programmes, notamment pour le RSS. Le Fonds mondial fait donc face de manière assez exacerbée dans cette région au dilemme entre faire confiance aux pays – notamment en les impliquant dans la gestion financière ou en tant que récipiendaire principal – et la crainte de faire face à des détournements de fonds qui entacheraient la confiance des donateurs.

Sans être exhaustif, comme autre obstacle, nous pouvons mentionner la langue francophone d’une partie des pays de cette sous-région qui rend plus difficile la compréhension des directives du Fonds mondial, d’autant que l’équipe chargée du RSS au sein du Secrétariat du Fond mondial est quasi-exclusivement anglophone. Ou encore le fait que le Fond mondial soit un bailleur souvent très majoritaire dans la lutte contre les maladies dans cette région, par rapport à d’autre pays d’Afrique, où le PEPFAR est plus présent par exemple, ce qui devient plus « challenging » dans le cadre du RSS, qui demande une bonne coordination avec les autres partenaires techniques et financiers et pour laquelle ils sont moins habitués.

T. : Vous proposez des recommandations pour clarifier l’approche RSS du Fonds mondial, quelles sont-elles ?

A.B. : Elles sont de quatre types. La première, c’est de mieux communiquer auprès des acteurs sanitaires des pays bénéficiaires « hors pandémies », c’est-à-dire qui sont jusqu’alors peu intégrés au dispositif du Fonds mondial. Il faut clarifier l’objectif et la portée réelle de l’approche RSS du Fonds mondial, c’est-à-dire bien préciser d’emblée que l’approche RSS du Fonds mondial est centrée sur l’atteinte des résultats pour la lutte contre les trois maladies, pour ne pas nourrir des attentes qui ne pourraient pas être satisfaites. Le Fonds mondial a des ressources financières contraintes. Il faut mieux préciser et communiquer sur ce qui est finançable ou non, par exemple pour les co-infections, les paquets de service des agents de santé communautaires, etc.

La deuxième, c’est de clarifier son approche sur le renforcement des systèmes de santé communautaires. Il existe une confusion dans l’acception du terme « communautaire ». Les acteurs interrogés issus du monde du VIH le conçoivent naturellement sous l’angle des droits humains, des populations vulnérables et des conseillers communautaires ou pairs éducateurs, tandis que les acteurs liés à la santé communautaire formelle ou au paludisme, le considèrent spontanément sous l’angle de la santé primaire et de l’implication des agents de santé communautaires (ASC). Pour éviter des incompréhensions et des frustrations, notamment au moment de l’élaboration des notes conceptuelles, il serait utile d’être plus précis sur ce point.

La troisième, c’est d’ajuster les discours et les objectifs que le Fonds mondial affiche concernant le RSS, en étant plus réaliste et plus pragmatique. Ces discours gagneraient à être davantage en adéquation avec les capacités organisationnelles actuelles du Fonds mondial. On a vu que le Fonds mondial fait aujourd’hui davantage de soutien que du renforcement. Pour autant, de nombreux efforts sont faits pour aller vers plus d’intégration des services entre les trois maladies, voire au-delà, ce qui est déjà un premier pas considérable. Revoir les ambitions affichées à la baisse permettrait de détendre un débat fortement polarisé et tendu entre les initiatives de santé « verticales » et les organisations aux approches plus systémiques, telles que l’OMS ou l’AFD par exemple.

La quatrième, c’est de penser de manière concrète, la manière de rendre effectif l’« effet de levier » pour que le « RSS pandémie » à court terme d’aujourd’hui puisse devenir un RSS plus large à moyen terme et à long terme. Aujourd’hui, le présupposé sur lequel repose l’approche RSS du Fonds mondial, c’est que ce RSS orienté sur les trois maladies serait un premier pas vers un RSS qui bénéficierait à l’ensemble du secteur de la santé. Mais ce passage est loin d’être automatique et il a besoin d’être pensé concrètement dès aujourd’hui, pour éviter de tomber dans une forme de « pensée magique ». Le Fonds mondial vient justement de lancer le processus d’élaboration de sa prochaine stratégie et il est évident que le RSS sera au cœur des discussions.

L’étude est disponible sur le site de Santé mondiale 2030 : http://santemondiale2030.fr/enquetes-et-etudes/