PrEP : tout ce qu’il faut savoir sur le traitement préventif du VIH

PrEP : le premier bilan du Pr Jean-Michel Molina

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Disponible depuis janvier dernier, la prophylaxie pré-exposition par voie orale (PrEP) est une nouvelle stratégie destinée à réduire le risque de contamination par le VIH, chez les personnes non infectées mais exposées à un fort risque. Pour l’instant la seule forme de PrEP autorisée repose sur la prise d’un comprimé : le Truvada® (1), qui combine deux médicaments antirétroviraux (ARV) – l’emtricitabine et le ténofovir disoproxil fumarate. Mais d’autres sortes de PrEP sont expérimentées : gels vaginaux et rectaux, anneaux intravaginaux, injections d’un produit à action prolongée, etc. Attention à ne pas confondre PrEP et traitement post-exposition (TPE). Lequel consiste, lui, à prendre des ARV en urgence après une prise de risque. 

La PrEP, qu’est-ce que c’est ?

Les ARV constituant le Truvada® sont des inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH, une protéine cruciale pour la réplication et donc la multiplication du virus. Le Truvada® empêche donc la multiplication du virus. Utilisé correctement en PrEP, « le médicament pénètre dans les cellules ; et lorsque le virus veut les infecter et s’y répliquer, il ne peut pas et est détruit par le médicament ; ce qui aide à prévenir l’infection », précise le Professeur Jean-Michel Molina (Hôpital Saint-Louis, Paris).

Comment ça marche ?

Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) présentant au moins l’une des caractéristiques suivantes :

• relations anales sans préservatif avec au moins deux partenaires sexuels lors des six derniers mois
• épisodes d’infection sexuellement transmissible (IST : syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou hépatites B ou C) dans l’année 
• plusieurs recours à un traitement post-exposition visant à prévenir l’infection après exposition à un risque d’infection (TPE)
• consommation de drogues lors des rapports sexuels.

… les personnes transgenres ayant des relations sexuelles non protégées,

… et au cas par cas, d’autres publics exposés à un fort risque de contamination :

• usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI)
• travailleurs et travailleuses du sexe
• personnes ayant des partenaires multiples
• personne ayant un partenaire originaire d’une région fortement touchée par le VIH (Afrique subsaharienne, Guyane, …).

Précisions importantes : dans tous les cas la PrEP n’est autorisée que pour les plus de 18 ans, et c’est au médecin qu’il appartient d’évaluer le risque et de décider de la prescription d’une PrEP.

Pour qui exactement ?

Les experts du rapport Morlat ne recommandent pas la PrEP pour le partenaire non infecté, si le partenaire contaminé est traité efficacement (charge virale indétectable) depuis au moins six mois. Car ils estiment que le traitement efficace du second suffit à éviter la contamination du premier. C’est la stratégie du traitement comme outil de prévention, dite aussi « TasP » (Treatment as Prevention).

Quid des couples hétérosexuels sérodifférents ?

« Certains prennent un comprimé de Truvada® tous les jours ; d’autres à la demande avant un rapport sexuel », explique le Pr Molina. « La prévention ‘à la demande’ comprend deux comprimés de [Truvada®] pris entre 24h et 2h précédant l’acte sexuel, puis un comprimé 24h et un autre 48h après la première prise », précise le rapport Morlat sur la prise en charge médicale des PVVIH. 

Attention : l’efficacité de la prise à la demande n’a pour le moment été démontrée « que chez des HSH à haut risque d’acquisition du VIH et ne peut donc pas être recommandée chez les autres personnes à risque, en particulier les femmes », souligne le Rapport Morlat.

Comment ça se prend ?

L’étude ANRS Ipergay a montré que la PrEP à la demande au moment des rapports sexuels réduit de 86 % le risque d’infection. Ceci dit, lorsque le traitement est pris correctement, il pourrait assurer un taux de protection bien plus important, proche de 100%. En effet, lors de l’essai Ipergay, le niveau général d’efficacité du traitement – qui prenait en compte aussi bien les personnes suivant bien leur traitement que les autres – s’est vu abaissé du fait qu’une minorité de participants ont été contaminés parce qu’ils n’ont pas pris correctement ou du tout leur traitement. Donc l’observance du traitement est cruciale. Précision importante : le Truvada® n’a pas vocation à se substituer au préservatif, moyen de prévention prioritaire. Contrairement à celui-ci, la PrEP ne protège pas aussi des autres infections sexuellement transmissibles (hépatite A, B ou C, syphilis, etc.), ni ne prévient la grossesse.

Quelle efficacité ?

Qui peut prescrire la PrEP ?

Jusqu’ici seuls les médecins spécialisés dans la prise en charge de PVVIH pouvaient prescrire la PrEP. Désormais elle peut aussi l’être par les médecins des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), lors de consultations gratuites : profitez-en, et ne prenez pas de risque inutile en ayant recours à la « PrEP sauvage ».

Le Truvada® (500 € les 30 comprimés) en traitement préventif est remboursé à 100 % par la sécurité sociale. En revanche, consultations et examens biologiques sont remboursés au taux habituel (65 %), excepté si elles ont lieux dans un CeGIDD où les prestations sont gratuites.

Combien ça coûte ?

Le rapport Morlat recommande un suivi médical assez rapproché, comprenant :

• une première consultation préalable à la prescription même de PrEP, incluant une visite médicale pour notamment vérifier que la personne est bien séronégative, un entretien d’information et de conseils et un prélèvement sanguin pour dépister le VIH et d’autres IST ;
• puis au moins trois semaines plus tard, une deuxième consultation pour réaliser la première prescription de PrEP, si les résultats de la premières visites le permettent (pas de contamination par le VIH, etc.) ;
• puis tous les trois mois, un rendez-vous de surveillance clinique et biologique, pour notamment s’assurer que la personne est toujours séronégative. 

Ce suivi participe grandement à l’efficacité de ce mode de protection. 

Quel suivi médical nécessite la PrEP ?

Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament, depuis janvier dernier – date depuis laquelle est elle autorisée – la PrEP a déjà bénéficié à plus de 800 personnes, surtout des HSH. Avec l’élargissement de sa prescription aux CeGIDD, elle pourrait être dispensée plus largement à d’autres publics à haut risque, plus éloignés du soin : les migrants, les personnes trans, et les travailleuses du sexe.

Combien de personnes prennent la PrEP aujourd’hui en France ?