Une combinaison efficace, même en vrai

Depuis 2008, on savait que la mise sous traitement des personnes vivant avec le VIH était efficace pour prévenir de nouvelles contaminations. Le TasP (traitement comme prévention)prouve aujourd’hui son efficacité dans la vie réelle. Au Swaziland, un des pays les plus touchés par l’épidémie, on observe une réduction de moitié des nouvelles infections en cinq ans, parallèlement au doublement de la population séropositive ayant une charge virale indétectable.

Parmi les clés les plus probables de ce succès : la prévention combinée induite par le TasP, qui ne saurait fonctionner sans des dépistages plus fréquents. Ces derniers ont quasiment triplé en cinq ans, tandis que le nombre d’hommes recourant à une circoncision médicale doublait.

Restait à prouver l’effet de cette stratégie sur l’évolution de l’incidence du VIH dans la vie réelle. C’est ce à quoi s’est attelé un sondage réalisé entre 2016 et 2017 auprès de 10 934 adultes âgés de 18 à 49 ans, dans 286 districts. Présentée à l’IAS 2017 ^[1], cette enquête a révélé une réduction significative des nouvelles infections, l’incidence ayant diminué de 44 % (53 % chez les hommes et 38 % chez les femmes). Un résultat qualifié de « fantastique » par le coprésident de la Conférence, le P^r Jean-François Delfraissy.

« On ne réussira vraiment à inverser la courbe épidémique qu’en mettant en place des stratégies combinées. » Yazdan Yazdanpanah

La stratégie à mettre en place en France

En France, aucune donnée n’est encore disponible quant à l’impact de la PrEP sur la dynamique de l’épidémie. On sait juste que plus de 3 400 personnes avaient utilisé la PrEP fin février 2017, dont 97 % d’HSH. Un chiffre qui devrait progresser grâce à l’étude ANRS Prévenir menée actuellement en Île-de-France. L’objectif de suivre 3 000 personnes sur trois ans devrait faciliter l’usage de la PrEP dans notre pays. « Nous pensons recruter 80 % à 85 % de HSH et 15 % à 20 % d’hétérosexuels, de migrants et de transgenres », nous indique le D^r Jade Ghosn, coresponsable de l’étude. En tout état de cause, il faut « une intensification de l’usage des outils de prévention combinés pour réduire le nombre des nouvelles contaminations », souligne le P^r Yazdan Yazdanpanah. Cela doit aussi passer par une augmentation du pourcentage de personnes vivant avec le VIH diagnostiquées (84 % en 2013, en France), une réduction du retard au dépistage (temps médian de trois ans et cinq semaines en 2013) et de la mise sous traitement (cinq semaines), à laquelle s’ajoute le délai pour atteindre une charge virale indétectable (quatre mois et demi). « C’est sur ces délais qu’il faut travailler, car en dépistant les personnes séropositives plus vite, on coupe la chaîne de transmission. La PrEP permet cela, mais il faudrait le faire au-delà de la PrEP pour toucher aussi les migrants et les usagers de drogues par voie intraveineuse. Ensuite, il faut absolument mettre immédiatement ces personnes sous traitement afin d’obtenir plus vite les effets vertueux du TasP* », conclut Yazdan Yazdanpanah. * En France, 68 % des séropositifs avaient une charge virale indétectable (inf. à 200 copies/ml) en 2013, contre 56 % en 2010. Source : données épidémiologiques VIH récentes en France, Virginie Supervie, ANRS, 2016.

L’augmentation de la fréquence des dépistages parmi les populations les plus exposées au risque d’infection associée à la stratégie du « test and treat » (« tester et traiter ») montre également son efficacité à Londres ^[2]. Quatre cliniques de santé sexuelle de la capitale britannique déclarent avoir connu cette année des chutes de 40 % de nouvelles infections par le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). « Il n’y avait alors encore que très peu d’HSH sous PrEP [prophylaxie préexposition] et, malgré tout, rien qu’en dépistant rapidement et en traitant tout le monde, ils ont constaté une baisse de l’incidence », souligne le P^r Yazdan Yasdanpanah, chef de service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Bichat – Claude-Bernard (Paris).

Associée à la PrEP, qui touchera bientôt 10 000 personnes grâce à la vaste étude England PrEP Impact menée en vie réelle, l’incidence devrait encore diminuer dans, cette fois, l’ensemble du pays.

En Australie, la capitale du Queensland, Brisbane, présente également une réduction significative des cas de VIH en 2016. Ceux-ci ont diminué de 38 % depuis 2014, après une décennie durant laquelle ces diagnostics avaient doublé. Ce résultat très encourageant coïncide avec l’accès à la PrEP d’environ 300 personnes. Une conséquence assez logique, car cette stratégie, comme le TasP, s’inscrit dans un cercle vertueux où le traitement antirétroviral est accompagné par un suivi des IST et des dépistages plus fréquents et plus réguliers pour une initiation du traitement plus précoce chez les personnes vivant avec le VIH, limitant ainsi plus rapidement le risque de transmission du virus.

Une première enquête, conduite auprès de 1 819 personnes, a révélé que le pourcentage d’hommes séronégatifs du Queensland qui ont recouru à un test de dépistage du VIH l’année précédente est passé de 71 % en 2012 à 78 % en 2016. Parmi eux, 23 % ont réalisé au moins trois tests l’année précédente, contre 16 % en 2013. L’extension de l’étude QPrEPd en Australie, sur quatre ans et auprès de 2 000 personnes, devrait permettre de vérifier ces résultats à plus grande échelle.

Comme dans les autres pays, une augmentation des dépistages couplée à l’accroissement de la mise sous traitement des personnes vivant avec le VIH semble attester que la prévention combinée représente une des principales clés de la fin de l’épidémie.

Une combinaison approuvée chez les Anglo-saxons